C/ Recogidas 24, Portal B, Escalera B, 2ºB. 18002 Granada, Tlf: 958 25 52 03, e-mail: asociacion@aldaima.org

jueves

CUESTIONARIO DE DEMANDA DE ACOGIMIENTO FAMILIAR

CUESTIONARIO DE DEMANDA DE ACOGIMIENTO FAMILIAR

TIPO DE ACOGIMIENTO:

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.



INTERESADO/A INTERESADO/A


Nombre y apellidos:

...........................................................................
Nombre y apellidos:

.........................................................................

D.N.I.................................................................


D.N.I................................................................
Estado civil:.....................................................

Estado civil:....................................................
Fecha y lugar de nacimiento:

............................................................................
Fecha y lugar de nacimiento:

.........................................................................

Nivel de Instrucción:.......................................
Nivel de Instrucción:.....................................

Profesión:.........................................................
Profesión:.......................................................

Centro de Trabajo:.........................................

Centro de Trabajo:........................................









Fecha de matrimonio o años de convivencia:.................................................................................

Domicilio habitual:................................................................................Código Postal.....................

Teléfono..................................................





OTRAS PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR


Nombre y apellidos: .........................................................................................................................
D.N.I ............................................................ Estado civil: ...............................................................
Fecha y lugar de nacimiento:..........................................................................................................
Parentesco: .........................................................................................................


Nombre y apellidos: ..........................................................................................................................
D.N.I ............................................................ Estado civil: ................................................................
Fecha y lugar de nacimiento:..........................................................................................................
Parentesco: .........................................................................................................


Nombre y apellidos: ........................................................................................................................
D.N.I ............................................................ Estado civil: ..............................................................
Fecha y lugar de nacimiento:..........................................................................................................
Parentesco: .........................................................................................................


Nombre y apellidos: ........................................................................................................................
D.N.I ............................................................ Estado civil: ..............................................................
Fecha y lugar de nacimiento:..........................................................................................................
Parentesco: .........................................................................................................



2. SALUD.


Enfermedades importantes que hayan padecido ...........................................................................

.............................................................................................................................................................

Discapacidades o minusvalías............................................................................................................

Observaciones: ..................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................



3. RECURSOS SOCIALES.


Familiares con los que tiene más contacto (nombre, edad, parentesco):
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................
Actividades preferidas en su tiempo libre: .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
Otros contactos sociales frecuentes (Asociaciones, grupos de relación, etc.): .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................


4. DATOS DE LA VIVIENDA.



Recursos del Barrio o zona:
- Nombre de la barriada. ........................................................................................................
- Colegio más próximo a la vivienda .....................................................................................
- Distancia al Centro de Salud más próximo .........................................................................
- Otros recursos Sociales o de ocio .........................................................................................

La vivienda:
Tipo de vivienda (casa, piso, apartamento, etc.) ...............................................M2 .................
Características de la vivienda:......................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................




5. DATOS ECONÓMICOS.

INGRESOS

Ingresos líquidos mensuales del/la solicitante: ....................................................................
Ingresos líquidos mensuales del/la solicitante: ....................................................................
Ingresos líquidos mensuales de otros miembros: ........................................................................


GASTOS

Fijos (alquiler, hipoteca, manutención, electricidad, tfno., etc.) ..................................................
Otros: .................................................................................................................................................



6. MOTIVACIÓN.


Razones por las que desea acoger a uno o a varios menores.
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Experiencias anteriores de colaboraciones, acogimiento, adopción (edades, periodos, centro de
Protección...)
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................











7. EXPECTATIVAS Y PREFERENCIAS EN RELACIÓN AL ACOGIMIENTO FAMILIAR.
(Rodee con un círculo o marque con una cruz)

Número de hermanos que estaría dispuesto a acoger: 1
2
3
4


Acogimiento Familiar Simple
Intervalo de edad preferente

Hasta 2 años •

Hasta 6 años •

Hasta 10 años •

Cualquier edad •



Acogimiento Familiar Permanente Intervalo de edad preferente

Hasta 7 años •

Hasta 10 años •

Hasta 12 años •

Cualquier edad •



¿Aceptaría que el/la menor tuviera alguna deficiencia o discapacidad?

Física: •
Psíquica: •
Sensorial: •



¿Aceptaría que el/la menor tuviera problemas de conducta?

Si No



¿Estaría dispuesto a mantener relación con otra/as familias acogedoras de los hermanos del niño/s que Ud. acoge?

Si No


8. RELACIONES Y COLABORACIÓN CON LA ASOCIACIÓN.


¿Qué aspectos del Acogimiento le gustaría consultar personalmente con nosotros?
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¿Qué temas le interesaría tratar en el programa de formación de familias acogedoras? Enumere temas de interés para trabajar en grupo.
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OBSERVACIONES:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


Granada, a ....... de …................. de 200__.



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